Pięciolinie drukowane, 14 pięciolinii na stronie. Na górnym marginesie k. 1r wpisany odręcznie tytuł „Polonez”, poniżej, w obrębie drugiej pięciolinii adn. rkps. kopisty: „O ile z manuskryptu i dedykacii [właśc.dedykacji] wnosić można kompozycja ta | napisaną została w 14 roku życia przez Chopina i nigdzie dotychczas | drukowaną nie była.[)]”. Klamry i klucze kreślone odręcznie, znaki przykluczowe (pięć krzyżyków) zanotowane we wszystkich systemach. Zapis muzyczny w układzie na fortepian na pięcioliniach 3-12, pięciolinie 11-12 przedłużone odręcznie na prawym marginesie. Pomiędzy pięciolinią 13 i 14 adn.: „Powtórzyć 1^ą część od znaku do końca”. Na górnym marginesie k. 1v adn. „Trio”, w połowie odcięta. Zapis muzyczny na pięcioliniach 1-12, obejmuje pierwszy 12-taktowy odcinek Tria. Dalszy przebieg utworu nie jest odnotowany. Oznaczenia repetycji w przebiegu muzycznym: t. 1-4 II: t. 5-12 :II: t. 13-19 :II: t. 20-27 :II: t. 30-39 :II odmienne od wersji pierwszego wydania. W tekście muzycznym oznaczenia wykonawcze: dynamika, agogika, miejscami palcowanie [inną ręką?], miejscami pedalizacja. Na k. 2r na pięcioliniach 1-2 inną ręką zapisany 5-taktowy odcinek muzyczny w układzie na fortepian w metrum 3/4. Pięciolinie 3-4 i 5-6 połączone akoladą, bez zapisu nutowego.
Karty z rękopisem ostemplowane w kilku miejscach pieczątkami własnościowymi czerwonym tuszem: w dolnej części k. 1r: „SA | A | K” w owalnej obwódce, „Pietrusiński” [?], „N^o 3663”; w środkowej części k. 2r powtórzone pieczątki „Pietrusiński” [?] i i „N^o 3663”, odbite w odwrotnym kierunku względem krawędzi górnej i dolnej. W lewym dolnym rogu k. 1r adn. oł. „# [?]3663”.