Dwa schematyczne rysunki grubą kreską sporządzone na różnych stronach złożonej karty. Karta pierwotnie złożona w pionie na pół, ponadto ponownie na pół. Na pierwszej stronie złożonej karty rysunek pomnika mężczyzny na cokole (rys. 1.), w środku na stronie 3. rysunek nagrobka Chopina (rys. 2.). Do górnej krawędzi s.3 przyklejona kalka zakrywająca rys. 1. Aktualnie na recto po prawej rys. 1., po lewej odbity jego zarys. Na verso na dole po lewej pieczęć okrągła, tuszowa, czarna, otok: „MUZEUM FRYDERYKA CHOPINA *”, pole: „NIFC”, obok ołówkiem „MC/267”, po prawej rysunek 2. z kalką na wierzchu.