Karta tytułowa z napisem atr.: "Mazurka [/] Chopin. [/] Pour Madame la princesse Marcelline Czartoryska. [/] T.[homas]T.[ellefsen]", kolejno między pięcioliniami 7-8, 8-9, 10-11, pod 12; obok słowa "Mazurka" inną ręką wpis oł.: "op. 67 n^o 4".
Zapis nutowy atr. na k. 1v i 2r, k. 2v poliniowana, niezapisana. Pięciolinie kreslone rastralem, 12 pięciolinii na stronie. Klamry i klucze kreślone odręcznie, oznaczenie metrum 3/4 wpisane pomiędzy pięcioliniami, znaki przykluczowe w części B we wszystkich systemach. Nad tekstem muzycznym oznaczenie tempa: "Allegretto" (analogicznie w autografie, w pierwodruku "Moderato animato"). Na k. 1v pięć podwójnych systemów połączonych akoladą, bez zachowania odstępów, takty 0-32b, nad t. 1 graficzny znak "dal segno", w t. 17 pomiędzy pięcioliniami adn. "dolce", nad t. 32a adn. "1ma" [volta], nad t. 32b adn. "2da" [volta], po t. 32b pomiędzy pięcioliniami adn. "Fine". W t. 2 dopisany inną reką krzyżyk podwyższający dźwięk d² na dis². Pięciolinie 1 i 12 wolne. Na k. 2r trzy podwójne systemy połączone akoladą, bez zachowania odstępów, t. 33-48b, nad t. 48a adn. "1ma" [volta], nad t. 48b adn. "2da" [volta], po t. 48b adn. "Dal segno [/] al fine" i znak graficzny "dal segno".
W całości utworu wpisane oznaczenia frazowania, miejscami palcowanie (wg WN palcowanie może pochodzić od Chopina), brak oznaczeń pedalizacji, obecnych w innych źródłach.
W lewym górnym rogu k. 1r adn. oł. "FC", obok "31954" w owalnej obwódce.
Na dolnym marginesie k. 1r i 2v pieczątka własnościowa tuszowa czarna "Muzeum TiFC Warszawa" doklejona na pasku papieru (na k. 1r łącznie z oł. sygnaturą "M/625”). Sygnatura oł. powtórzona w lewym dolnym rogu k. 1r.